공유주방 이용 신청서

신청자

전화번호

주소지

대상

□개인 □단체(청소년 2인 이상) □가족

신청인원

총 인원	비학생		초등학생		중학생		고등학생		성인
명	여	남	여	남	여	남	여	남	여	남
	명	명	명	명	명	명	명	명	명	명

※ 참가비는 청소년 무료, 성인 1인당 5,000원입니다. 이용 당일 1층 안내데스크에서 결제 후 이용바랍니다.

※ 감면대상인 경우, 증빙서류 제출 시 감면금액으로 결제 가능합니다.(홈페이지 공지사항 참고)

이용일시

2024년     월     일       요일           10:00 ～ 12:00

이용목적

공유주방

□주방집기

□전자레인지

□에어프라이어

□핸드믹서기

□밥솥

□기타:

(대여물품을 작성해주세요)

□전기포트

□인덕션

□믹서기

□후라이팬

□냄비

□ 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의

수집하는 개인정보 항목	이름, 휴대폰번호, 소속, 주소
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 본 활동과 관련하여 정보 제공 및 대관이용자 사후 관리 등을 위해서 사용합니다. ① 이용자 본인 확인에 이용: 이름 ,소속, 주소 ② 참가자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용: 이름, 휴대폰번호
개인정보의 보유 및 이용기간	3년
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 프로그램 참여에 불이익이 있음을 알려드립니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

□ 사진, 영상, 홍보물, 인쇄물 제작에 대한 동의

수집 및 이용목적	활동에 대한 기록 및 홍보 : 언론보도, 기관 및 시청 온라인사이트, 사업결과보고서, 홍보물, SNS
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 대관 이용에 불이익이 있음을 알려드립니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

하남시청소년수관 시설이용 약정서

하남시청소년수련관은 청소년 수련시설로 청소년 전용공간입니다. 기관의 청소년 프로그램 진행을 위한 장소 사용을 최우선으로 하며, 부득이한 경우 사전 안내를 통해 이용이 취소될 수 있음을 안내드립니다.

2. 시설 이용 시 안전사고에 특히 주의하고, 주방기구 사용 시 발생한 사고에 대한 책임은 이용자 측에 있으며, 시설 및 비품의 파손이 발생되는 경우 즉시 원상복구 또는 변상해야 합니다. 또한 조리에 필요한 물품 및 재료 등은 이용자 조달원칙에서 자체적으로 보관관리에 철저를 기해야 합니다. 장소에 있는 장비들은 하남시청소년수련관 자산으로 이용시간 중에 문제가 발생하면 사무실로 문제를 바로 알려야 하는 의무를 가지고, 장소를 사용하는 중 분실물사고에 대한 책임은 이용자 측에 있습니다.

3. 시설 이용은 이용신청 후 이용하실 수 있으며, 장소의 이용은 승인 없이 이용하실 수 없습니다.

4. 공간, 조리도구 등 시설을 제외한 기타 재료와 이용 중 발생한 음식물 쓰레기는 직접 처리로 사용 후 남은 식재료 및

음식물 쓰레기는 한 곳에 모아 비닐에 담은 후, 음식물처리기 안에 넣어주시기 바랍니다.

5. 종교적, 정치적, 영리를 목적으로 하는 대관은 신청할 수 없으며, 신청서 내용과 사용 목적이 다를 경우 사용제한 및 이용중단 조치를 받을 수 있습니다.

6. 시설의 사용시간을 엄수해야 하며, 사용시간을 지키지 않을 시 직원에 의해 퇴실조치 될 수 있습니다.

7. 가전제품 및 조리도구 사용방법 등을 정확히 숙지하여 사용해주시기 바랍니다.

8. 하남시청소년수련관은 흡연 및 음주를 금지합니다.

9. 시설이용 종료 후 사용한 장비 및 비품은 이용 전 상태대로 원상 복구해야 하며, 깨끗한 환경유지를 위하여 세척 후 물기를

제거하여 정리정돈에 최선을 다하여야 합니다.

신청인       은(는) 하남시청소년수련관 공유주방을 이용함에 있어 위와 같은 내용을 준수하며 약정체결 합니다.

2024년        월        일

신청자 대표 성함   (인 또는 서명)

하남시청소년수련관관장 귀하

공유주방 참가자 명단

순번	성 명	생년월일	대상	감면대상여부 (해당하는 번호를 적어주세요)	서명 (당일 출석자)
1			유아/청소년/성인		작성 X
2			유아/청소년/성인
3			유아/청소년/성인
4			유아/청소년/성인
5			유아/청소년/성인
6			유아/청소년/성인
7			유아/청소년/성인
8			유아/청소년/성인
9			유아/청소년/성인
10			유아/청소년/성인
11			유아/청소년/성인
12			유아/청소년/성인
13			유아/청소년/성인
14			유아/청소년/성인
15			유아/청소년/성인
※ 청소년은 (만9~24세)이며, 성인은 25세 이상부터입니다.

최종 인원		최종 결제 금액
유아 및 청소년	성인	적지마세요
적지마세요	적지마세요

[공유주방 참가비]

구분	참가비		비고
	기존	변경(안)
청소년	무료	무료	*청소년은 참가비 무료로 감면 비해당
성인		5,000원/1인	*성인 포함시 기준 *청소년으로만 구성된 기관은 무료 *감면대상인 경우 감면 가능(증빙서류 제출 필수)
유관기관

[감면 대상 안내]

순번	감면대상	감면비율	증빙서류
1	「국민기초생활보장법」에 따른 수급자와 그 가족	50%	국민기초생활보장 수급자 증명서
2	「국가유공자 등 예우 및 지원에 대한 법률」에 따른 수급자와 그 가족	50%	국가유공자(유족(확인원, 가족관계증명서, 주민등록등본 (*직계가족만 해당, 조부모 제외)
3	「사회복지사업법」에 따른 사회복지시설의 청소년	50%	시설 거주 증빙서류
4	「한부모가족지원법」에 따른 한부모가정	50%	한부모가족증명서, 주민등록등본
5	「장애인복지법」에 따라 장애인 등으로 등록된 사람	50%	장애인증명서 또는 장애인등록증
6	「하남시 다자녀 가정 우대 및 지원 조례」에 따른 다자녀 가정	30%	주민등록등본 (주소지가 다를 경우 가족관계증명서 추가 제출)
7	해당없음	-	-